365하하병원

의무기록 사본 발급 안내

본 발급시 필요한 서류

01신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 있는 것이어야 함.
02친족관계증명서는 환자 본인과의 관계가 명시된 것이어야 함.
- - 의료보험증은 친족관계가 입증되지 않으므로 인정되지 않음- 의무기록 사본발급일 기준 3개월 이내에 발급 받은 것만 인정함.
- - 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정되지 않음.(반드시 서명이어야 함)
03동의서에는 사본발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기하도록 하여야 함.
04사망, 의식불명인자, 미성년자 등의 경우에는 법정 대리인이 대신할 수 있음.
05진단서의 경우 , 진료기록부 등 의 경우와 달리 환자의 의식이 있는 경우에는 대리인 위임 불가(환자 본인만 발급 가능)

신청자	필요서류
환자본인	사진이 있는 신분증
친족 (배우자, 직계존속, 직계비속 배우자의 직계존속)	- 신청자의 신분증 또는 사본 - 친족관계증명서(가족관계서류, 주민등록등본 등 친족임을 입증 할 수 있는 서류) - 환자가 자필 서명한 동의서 - 환자의 신분증 사본 형제 자매는 [환자의 대리인] 기준으로만 발급 가능(친족 기준에 해당 안됨)
환자대리인 (형제,자매,보험회사 등)	- 신청자의 신분증 또는 사본 - 환자가 자필 서명한 동의서 - 환자가 자필 서명한 위임장 - 환자의 신분증 사본
미성년자 만 14세미만의 법정대리인(부모)이 지정한 대리인	- 대리인(제3자)의 신분증 - 법정대리인(부모)이 작성한 동의서 및 위임장 - 법정대리인(부모)임을 확인할 수 있는 서류와 법정대리인(부모)의 신분증 사본 법정대리인의 서류 작성방법 - 동의서 - 환자본인 란에 환자의 인적 사항 기재 - 신청인 란에 대리인의 인적 사항 기재 - 자필서명 란에 법정대리인(부모)의 서명 - 위임장 - 수임인 란에 대리인의 인적사항 기재 - 위임인 란에 법정대리인(부모)의 인적사항 기재 - 자필서명 란에 법정 대리인(부모)의 서명
미성년자 만 14세미만의 법정대리인(부모)이 지정한 대리인	사진이 있는 신분증
환자본인	사진이 있는 신분증

위임장에는 반드시 위임자와 피 위임자의 인적 사항 및 위임 내용등이 구체적으로 명시되어야 합니다.

환자동의를 받을 수 없는 경우

구분	구비서류
환자가 사망한 경우	- 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 - 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 - 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류
환자가 의식불명 또는 의식 불명은 아니지만 중증의 질환 / 부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우	- 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 - 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 - 환자가 의식불명 또는 중증의 질환 / 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
환자가 행방불명인 경우	- 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 - 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 - 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
환자가 의사무능력자인 경우	- 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 - 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 - 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

비고 : 위 표의 규정에 불구하고 환자의 형제 / 자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속 / 비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출하여야 합니다.

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